引言
从髋关节置换到空气质量改善，都促进了质量调整寿命年的增加。许多老年人虽未患上老年痴呆症或帕金森等其他疾病，但是还会在其医院，在那里接受“高科技、高消费的医疗干预”，而不是“低科技却很有人情味的治疗”，如护士的探视、护理等，同时还要承受住房、交通、购物和社会服务等带来的种种不便。“如果65岁左右的老人有权选择支出方式的话，许多人有可能选择与现在不同的方式。他们可能会选择更高质量的生活，哪怕缩短一点平均预期寿命。”
毫无疑问，医疗技术会不断进步，大量进步带来的收益也远远超过其成本。大卫·卡特勒和马克·麦克莱纳验证了五种医疗程序创新，证明它们带来了很大实效，而成本很低甚至几乎为零。举例来说，从年到年因心脏病存活率提高而延长一年预期寿命体现的价值为7万美元，而医疗技术改进成本仅为1万美元。从年到年，对低出生体重儿的治疗，其收益和成本比为6∶1。对抑郁症更好的治疗以及更有效的白内障手术带来的收益继续增加，而成本并未增加。在他们验证的五种医疗手段中，只有乳腺癌除外，其成本超过收益。
有关预期寿命的基本数据显示，医疗创新在降低不平等方面取得了重大进展，但是在其他方面，医疗创新的效果变得更难以捉摸。今天，非裔美国人出生时预期寿命比白人短3.5年，在年这种差距是7.6年，而年的差距几乎是年的两倍。尽管如此，经济社会方面的弱势群体在医疗卫生方面仍然遭受着不公平待遇。到年，黑人婴儿的死亡率是白人婴儿的两倍。
心血管疾病是美国人的头号杀手，“社会各阶层在心脏病死亡率方面的差距会进一步加大，因为社会上层的心脏病发病率下降更为明显”。毫无疑问，这与穷人较为缓慢地消除风险因素如抽烟、肥胖等有一定关系。以癌症为例，从年到年，对白人来说，5年的存活率为68.6%，而黑人只有59.4%。医疗效果不平等不仅与种族有关，还与教育有关。正如萨布里纳·塔尔尼斯在年撰文指出的那样：去年的一份研究发现，在年至年间，没有高中文凭的白人女性预期寿命缩短了5年，类似情况也发生在俄罗斯人身上，当时苏联刚解体，俄罗斯经济处于混乱状态。
同年，威斯康星大学的研究人员发现，自90年代初以来，美国超过40%的县区里女性死亡率一直在上升。预期寿命增加还有一个不太为人所知的原因，就是空调降低了高温导致的死亡率，它对不同收入群体有不同影响。研究气温与死亡之间的关系有两个重要发现。首先，平均气温超过80华氏度（约为27℃）导致的死亡率自年以来下降了近70%。第二，与高温有关的死亡率下降与空调普及有关。低收入人群在其住所内安装空调最晚，死亡率下降的这一原因可以进一步解释预期寿命增加，只不过穷人和富人增加的预期寿命在这方面的差距比较小而已。
本章主要讲述医疗保健体系在增加预期寿命和降低死亡率方面取得的成就。另外，大量创新未必增加寿命，但提高了生活质量。我们已经考察了“二战”后初期髋关节置换和膝盖的置换，它们大大增加了质量调整寿命年。随着技术和材料的改进，置换手术不断进步。在年，就进行了70例膝盖置换手术，例髋关节置换手术。
避孕药是20世纪“继青霉素之后最重要的发明”。数千年来，夫妇进行各种节育方式，但方法都很笨拙，减少了自发性，却常常不可靠。50年代避孕药的研究进展非常迅速，它始于墨西哥城的一种山药，墨西哥妇女长期食用来避孕。这种药丸的研发得到了玛格丽特·桑格的支持，玛格丽特·桑格就是后来被称为“计划生育组织”的领导人，还得到科学家格雷戈里·平卡斯的支持，很快取得了重大突破。50年代中期，在波多黎各开展了大量临床试验，年这种药丸获得了美国食品药品管理局的批准。该药立即取得了巨大成功，到年，万妇女在使用避孕药。
多年之后，避孕药由于产生副作用而受到非议，如今人们又研制出了副作用小、剂量低的避孕药。年，美国最高法院裁定已婚夫妇有权控制生育，依据的理由是个人隐私受宪法保护，尽管在26个州中，数以百万计的未婚女性仍被剥夺使用避孕药的权利。直到年最高法院以法律形式规定所有公民都可以控制生育，与婚否无关。避孕药是结束—年婴儿潮的一个重要因素，也使妇女能够控制生孩子的数量和时间，以便进入劳动力市场。妇女劳动参与率增长最快的年份是—年，即60年代初期避孕药广泛使用后不久。
避孕药不仅可以控制生育孩子的数量和时间间隔，还可以增加性爱的自发性，以前在做爱之前须将子宫帽植入女性体内，或男性带上避孕套。后来，另一项重要的创新是一种治疗勃起功能障碍的药物的发明。美国辉瑞制药公司两名科研人员在年合成了一种治疗性功能障碍的名为“西地那非”的药物，在90年代末，该公司将商标定为“伟哥”并开始销售。很快，这种药又有了新的竞争对手，如希爱力。随着人们衰老，性功能障碍问题出现，人们可能停止做爱，在某种程度上，这些药物使性爱成为可能，可以说，它有助于提高用质量调整寿命年加以测度的生活质量。
牙科学在本章中并未提及，因为它对预期寿命没有太多贡献，但应该指出的是，它的进步同样提高了生活质量。有关在水中添加氟化物的研究始于20世纪30年代，其目的是确定氟化物与水的最佳比例，能够预防蛀牙又不伤及牙齿。在年1月，密歇根州大急流城成为第一个对水进行氟化的城市。一年之后，笔者居住地伊利诺伊州埃文斯顿市成为试验基地，其目的是验证饮用氟化水是否可以减少蛀牙。在年，氟化水成为美国公共卫生署的正式政策，到年，氟化水得到普遍推广。
美国目前约有64%的人口喝上了氟化水，在全球比例最高，另外，牙膏加氟也进一步减少了蛀牙。在爱尔兰共和国和北爱尔兰的一次对照试验中（前者饮用氟化水，后者没有）发现，氟化水能减少56%的蛀牙发病率。到年，美国尽管有16%的民众没有医疗保险——大多数发达国家已是全民保险——但美国个人医疗费用比任何一个国家都高，而健康结果却没有相应的优势。按照从左到右预期寿命依次递减的顺序排列。尽管美国的人均医疗卫生支出是意大利和英国的两倍多，预期寿命却少四年。
结语
或许美国和加拿大之间的比较最能说明问题，因为这两个国家在很多方面有很高的相似性。美国人均医疗卫生支出比加拿大高55%，预期寿命却短2.5年。美国医保系统中究竟是哪些因素导致其如此昂贵而低效呢？
